Religious Education Registration Form

Parent Information:

Mother Speaks/Madre Habla - Please select one/Por favor seleccione uno (required) REQUIRED Spanish Only/ Solo Española English Only/Solo Inglés Bilingual/Bilingüe Please fill out this field.

Father Speaks/Padre Habla - Please select one/Por favor seleccione uno (required) REQUIRED Spanish Only/Solo español English Only/Solo Inglés Bilingual/Bilingüe Please fill out this field.

Mother - Full Name with Maiden Last Name/Madre - Nombre Completo con Apellido de Soltera REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Mother - Address/Madre - Dirección REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

City REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

State REQUIRED Please fill out this field.

Zip REQUIRED Please fill out this field. Please enter a zip code.

Mother - Email Address/ Madre - Dirección de Correo Electrónico REQUIRED Please fill out this field. Please enter an email address.

Mother - Cell Phone/Madre - Teléfono Celular REQUIRED

Please fill out this field. Please enter a phone number.

Father - Full Name/Padre - Nombre Completo REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Father - Address *if different than mother's address*/Padre - Dirección *si es diferente a la dirección del la madre** Please enter valid data.

Father - Cell Phone/Padre - Teléfono Celular REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Father - Email Address/ Padre - Dirección de Correo Electrónico REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

In case of emergency with your child/children and we can’t reach Mother or Father, who should we call? En caso de emergencia con su hijo/hijos y no podemos comunicarnos con la madre o el padre, ¿a quién debemos llamar?

Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Emergency Contact Phone Number/Número de teléfono de contacto de emergencia REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Emergency Contact Relationship to Student/Relación de contacto de emergencia con el estudiante REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Names of additional people authorized for pick-up and drop-off/Nombres de personas adicionales autorizadas para la recogida y la entrega

1st Child/Nino

Name/Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Date of Birth/ Fecha de Nacimiento REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Place of Birth/Lugar de Nacimiento REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Grade/Grado REQUIRED Please fill out this field.

Is this child Baptized?/Este nino esta bautizado? REQUIRED Yes/Sí No Please fill out this field.

Name of church where your child was baptized/Nombre de la iglesia donde fue bautizado su hijo Please enter valid data.

Has this child received 1st Communion?/Este nino ha recibido la primera comunion? REQUIRED Yes/Sí No Please fill out this field.

Special Instructions/Instrucciones Especiales (Allergies, medical conditions/Alergias, condiciones medicas)

Please provide a copy of Baptismal and First Communion certificates./Por favor proporcione una copia de los certificados de Bautismo y Primera Comunión.
[email protected]

2nd Child/Nino

Name/Nombre Please enter valid data.

Date of Birth/ Fecha de Nacimiento Please enter valid data.

Place of Birth/Lugar de Nacimiento Please enter valid data.

Grade/Grado

Is this child Baptized?/Este nino esta bautizado? Yes/Sí No

Name of church where your child was baptized/Nombre de la iglesia donde fue bautizado su hijo Please enter valid data.

Has this child received 1st Communion?/Este nino ha recibido la primera comunion? Yes/Sí No

Special Instructions/Instrucciones Especiales (Allergies, medical conditions/Alergias, condiciones medicas)

Please provide a copy of Baptismal and First Communion certificates./Por favor proporcione una copia de los certificados de Bautismo y Primera Comunión.
[email protected]

3rd Child/Nino

Name/Nombre Please enter valid data.

Date of Birth/ Fecha de Nacimiento Please enter valid data.

Place of Birth/Lugar de Nacimiento Please enter valid data.

Grade/Grado

Is this child Baptized?/Este nino esta bautizado? Yes/Sí No

Name of church where your child was baptized/Nombre de la iglesia donde fue bautizado su hijo Please enter valid data.

Has this child received 1st Communion?/Este nino ha recibido la primera comunion? Yes/Sí No

Special Instructions/Instrucciones Especiales (Allergies, medical conditions/Alergias, condiciones medicas)

Please provide a copy of Baptismal and First Communion certificates./Por favor proporcione una copia de los certificados de Bautismo y Primera Comunión.
[email protected]

4th Child/Nino

Name/Nombre Please enter valid data.

Date of Birth/ Fecha de Nacimiento Please enter valid data.

Place of Birth/Lugar de Nacimiento Please enter valid data.

Grade/Grado

Is this child Baptized?/Este nino esta bautizado? Yes/Sí No

Name of church where your child was baptized/Nombre de la iglesia donde fue bautizado su hijo Please enter valid data.

Has this child received 1st Communion?/Este nino ha recibido la primera comunion? Yes/Sí No

Please provide a copy of Baptismal and First Communion certificates./Por favor proporcione una copia de los certificados de Bautismo y Primera Comunión.
[email protected]

Please review the waiver/release forms below:

Media and St. Bernard Catholic Church Web Page Release Form
We believe that both the youth and the Parish beneﬁt from positive recognition at St. Bernard and through the Diocese of Lafayette. There may be occasions for media coverage including your student throughout the year, through shared video or pictures. We ask permission to release this type of communication. This could include, but not limited to: Public Media: Newspaper, TV, Catholic Moment, any other public media. Church Media: Bulletin Boards, Parish Videos, Newsletters, Projection Screens, any other church media. Web Based Media: Parish Web Site, Other related ministry and religious web sites, social media.

LIABILITY RELEASE
I understand that the Diocese of Lafayette-in-IND, St Bernard Pastorate employees, any volunteers, cannot assume any liability for people attending St. Bernard religious education programs or youth ministry programs and events. I waive, release and discharge the Diocese of Lafayette-in-IND, St. Bernard Pastorate employees, and any volunteers involved from any and all claims of liability from my/my child’s participation in these events.

Formulario de Autorización para la Publicación en Medios y en la Página Web de la Iglesia Católica St. Bernard

Creemos que tanto los jóvenes como la parroquia se benefician del reconocimiento positivo en St. Bernard y a través de la Diócesis de Lafayette. Puede haber ocasiones durante el año en las que se realice cobertura mediática que incluya a su estudiante, mediante videos o fotografías compartidos. Solicitamos su permiso para divulgar este tipo de comunicación. Esto podría incluir, entre otros: Medios públicos: periódicos, televisión, *Catholic Moment* y cualquier otro medio público. **Medios de la Iglesia:** tableros de anuncios, videos parroquiales, boletines informativos, pantallas de proyección y cualquier otro medio de la Iglesia. Medios basados en la web: sitio web de la parroquia, otros sitios web relacionados con ministerios y actividades religiosas, y redes sociales.

**EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD**

Entiendo que la Diócesis de Lafayette-en-Indiana, los empleados de la Pastoría St. Bernard y cualquier voluntario no pueden asumir responsabilidad alguna por las personas que asisten a los programas de educación religiosa.

** Parent or Guardians- Please check the box below indicating your consent**

I agree Please select this field.

Name/Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Please enter your email for your confirmation/ Por favor, introduzca su correo electrónico para la confirmación. REQUIRED Please fill out this field. Please enter an email address.

Religious Education Fees REQUIRED Please fill out this field.

St. Bernard Catholic Church

Religious Education Registration Form

Religious Education Registration Form
Formulario de Inscripción de Educación Religiosa

3rd Child/Nino

Please review the waiver/release forms below:

Documents